Паховая грыжа у женщин – симптомы, лечение, операция, признаки

Причины и факторы риска

• наследственная предрасположенность;

• врожденная особенность строения связок и мышц;

• недостаточная физическая нагрузка;

• слабое телосложение.

Повышение внутрибрюшного давления:

• трудные роды (особенно вторые и все последующие);

• игра на духовых инструментах;

• рвота;

• тяжелые физические нагрузки на работе;

• затруднение мочеиспускания (при сужении мочевыводящих путей и опухолях);

• частая диарея или хронические запоры;

• мучительный, длительный кашель;

• частые крики и плач у детей.

Ослабление мышц брюшной стенки (передней):

• операции и травмы передней брюшной стенки;

• повторная беременность, роды;

• ожирение;

• болезни, приводящие к истощению и слабости мышц;

• отсутствие физических упражнений, сидячий образ жизни.

У женщин симптомы паховой грыжи часто являются стертыми, нечеткими, поскольку выпячивания обычно небольшие. Болезненность может усиливаться в период менструации. Это характерный признак наличия грыжи половых органов.

Виды паховых грыж

Грыжи паховой области в зависимости от локализации выпячивания разделяются на три группы:

• Наружная надпузырная грыжа, которая выходит через надпузырную ямку.

• Прямая грыжа– выходит через внутреннюю паховую ямку.

• Косая грыжа – составляет большинство случаев и выходит через наружную паховую ямку.

Степень вправимости грыжи является еще одним критерием для классификации патологии.

• Невправимые грыжи. Находятся в выпученном состоянии все время, введение обратно невозможно. В большинстве случаев причиной невправляемости грыжи является наличие спаечных процессов, которые ведут к снижению трудоспособности, нарушению пищеварения, рвоте.

• Вправимые грыжи. Можно легко вправить при помощи рук (обычно в позе лежа).

Основными причинами формирования у женщин паховых грыж являются состояния, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, при наличии слабости мышц, формирующих наружное кольцо пахового канала. К таким состояниям относятся:

• значительные физические нагрузки (поднятие тяжестей, занятия тяжелой атлетикой, выполнение упражнений на пресс);
• хронические запоры;
• повторная беременность;
• тяжелые роды (крупным плодом, в тазовом предлежании);
• избыточный вес;
• заболевания бронхолегочной системы, сопровождаемые хроническим кашлем.

К факторам, повышающим риск развития паховой грыжи у женщин, относятся:

• резкое изменение массы тела;
• врожденная слабость мышц;
• гиподинамия;
• частый крик и плач в детском возрасте;
• наследственная предрасположенность.

Причины появления

• Врожденная аномалия развития соединительной ткани организма, имеется ввиду слабость соединительной ткани всего организма, а не только паховой области. Шанс появления грыж в других отделах брюшной полости, также возрастает.
• Повреждение паховой области в результате механической травмы. (ДТП, боевые искусства и тд.)
• Высокая интенсивность физического труда (быстрый подъем тяжелых предметов ведет к резкому увеличению внутрибрюшного давления).
• Приступы сильного кашля, хронические запоры (во время кашля, чихания или при натуживании происходит напряжение брюшного пресса, и приводит к резким подъемам внутрибрюшного давления)
• Избыточная масса тела также является фактором риска развития паховых грыж.

Причины появления болезни могут быть врожденными и приобретенными. Часто грыжа возникает под влиянием обоих факторов.

Врожденные:

• недоразвитость мышц брюшной стенки;
• неполное сращение тканей после опускания яичек в мошонку из задней стенки брюшной полости.

Приобретенные:

• чрезмерные физические нагрузки;
• регулярное поднятие тяжестей;
• лишний вес;
• хронический кашель;
• проблемы с желудочно-кишечным трактом (запоры);
• предшествующие травмы брюшной или паховой области;
• неоднократные или тяжелые роды.

Обратите внимание!Факторов, которые могут спровоцировать приобретенную грыжу много, однако основной причиной являются именно слабые мышцы пресса (генетическая предрасположенность или пассивный образ жизни). У активных и спортивных людей даже под влиянием одного из факторов паховые грыжи встречаются намного реже.

Пять причин заболевания

Паховую грыжу у женщин классифицируют по двум признакам. Это локализация грыжевого мешка, а также степень вправляемости грыжи. Различают также образование мешка слева или справа. Редко встречается двусторонний тип.

В зависимости от расположения выделяют следующие виды:

1. Прямая – выпячивание происходит через внутреннюю паховую ямку – без попадания в паховый канал.
2. Косая – содержимое мешка выходит через наружную паховую ямку, проходит по каналу и опускается под кожу в области большой половой губы.

По степени вправляемости грыжевого мешка различают грыжи, которые легко вправляются  в положении лежа, а также невправляемые грыжи, когда грыжевой мешок закрепляется спайками.

Независимо от вида патологии крайне нежелательно самостоятельно вправлять грыжу на протяжении длительного времени. Это провоцирует ущемление, развитие воспалительного процесса в области больного участка, а также кишечную непроходимость.

Распознать    признаки паховой грыжи у женщин несложно – образуются выпуклости в области паха. Это явление сопровождается следующими проявлениями:

• боль – может быть острой, ноющей, тупой;
• усиление болезненности и чувства дискомфорта при кашле, чихании, подъеме тяжести;
• нарушение работы органов желудочно-кишечного тракта – расстройства стула, метеоризм, отрыжка, тошнота, изжога.

К симптомам паховой грыжи у женщин на поздних стадиях болезни следует отнести такие явления, как учащенное сердцебиение, повышение температуры тела, покраснение тканей в области больного участка. Если возникает защемление грыжи – появляется  кишечная непроходимость и развивается воспаление брюшины (перитонит).

1. беременность (особенно повторные беременности);

2. роды (особенно тяжелые);

3. избыточный вес;

4. чрезмерные физические нагрузки (упражнения на брюшной пресс, поднятие тяжестей);

5. приступы кашля;

6. хронические запоры.

Врожденная паховая грыжа возникает из-за дефектов пахового канала и при анатомически слабости мышц живота.

Паховые грыжи у женщин бывают только прямыми, что объясняется отсутствием в женском паховом канале семенного канатика.

Грыжевое выпячивание может быть вправимым (в положении лежа его размеры уменьшаются или оно полностью исчезает) и невправимым.

При сдавливании грыжевого мешка в области грыжевых ворот развивается ущемленная паховая грыжа у женщин.

Особенно опасны скользящие паховые грыжи. Они образуются висцеральной и париетальной листами брюшины и склонны к частым ущемлениям.

Признаки, симптомы и причины

На начальных стадиях единственным симптомом грыжи может быть характерное выпячивание в виде мягкого бугорка, который исчезает, когда человек ложиться на спину. Наружное выпирание в принципе является основным признаком наличия паховой грыжи.

С прогрессированием заболевания к наружному бугорку добавляется:

• острая или ноющая боль;
• жжение, которое усиливается после ходьбы или физических нагрузок;
• ощущение тяжести и давления;
• изменение стула (запоры);
• затруднения и боль при мочеиспускании (когда в паховый канал выпадает мочевой пузырь);
• повышение температуры (если в грыжевый мешок попала инфекция);
• тошнота или рвота;
• кровь в кале (два последних симптома появляются при ущемлении грыжи).

Вначале припухлость снаружи будет совсем не большой и периодической, поэтому больные часто игнорируют начальную стадию заболевания и позволяют ему развиваться. При прогрессировании под давлением выпирающего органа грыжевые ворота расширяются, что позволяет грыже значительно увеличиваться в размерах.

Усугубление грыжи повышает риск ее защемления. Это происходит во время резкого расширения грыжевых ворот под влиянием высокого внутрибрюшного давления (например, при интенсивных физических занятиях). Большой участок внутреннего органа попадает в грыжевый мешок, однако, когда давление падает, ворота снова сужаются, и орган не может на место. Грыжа становится не вправляемой и происходит защемление.

В этом случае боль значительно усиливается, появляется рвота, кровь в кале. Наблюдается общее ухудшение состояния больного, так как при защемлении нарушается кровоток. Защемление определенного участка кишечника ведет к дисфункции всего органа, поэтому могут проявляться любые дополнительные симптомы, связанные с ЖКТ.

Важно!При данном осложнении немедленное обращение в больницу обязательно, в противном случае происходит отмирание тканей и возможен летальный исход.

Образование грыжи – это патологический процесс. К ее появлению приводит совокупность нескольких факторов.

• слабое телосложение;
• недостаточные физические нагрузки;
• врожденные особенности в строении мышц, связок;
• плохая наследственность.

Помимо этого, грыжа может появиться у представительницы слабого пола в том случае, если она страдает от повышенного внутрибрюшного давления.

К его появлению приводит:

• частый плач и крики ребенка в детстве;
• длительный и мучительный кашель, который обычно появляется у детей во время болезни;
• частые хронические запоры, диарея;
• затрудненное мочеиспускание. Обычно к этому приводит появление у пациентки опухолевого образования или при чрезмерном сужении мочевыделительного пути;
• трудная физическая работа в тяжелых условиях труда;
• частая рвота;
• игра на духовых инструментах;
• трудные роды. Чаще всего грыжа появляется у представительниц слабого пола после вторых и последующих родов. Особенно опасными считаются роды с осложнениями.

Также к появлению грыжи приводит ослабление у пациентки передней брюшной стенки.

Это происходит из-за:

• сидячего образа жизни;
• отсутствия физических упражнений, занятий каким-то спортом;
• болезней, приводящих к чрезмерному похуданию представительницы слабого пола и ослаблению у нее мышц пресс;
• ожирения;
• повторной беременности, родов;
• частого травмирования данной области;
• проведения пациентке хирургической операции на передней брюшной стенке.

Помимо этого, грыжа может появиться и у детей в возрасте от 1 до 2 лет или у взрослых пациентов в возрасте старше 40 лет. Обычно у малышей грыжи носят врожденный характер. Они появляются из-за наличия у малышей анатомических дефектов в связках. У пожилых людей грыжа может появиться по разным причинам.

Возникновение грыжи характеризуется появлением у представительницы слабого пола следующих неприятных симптомов.

У нее:

• появляется опухолевое выпячивание в паховой области;
• возникают сильные болевые ощущения в паховой области, внизу живота, которые отдают в крестец и поясницу. Но отдавать они могут не у всех пациенток. Некоторые представительницы слабого пола иногда и не знают о том, что у них есть грыжа, т.к. никакие типичные симптомы у них не появляются;
• болевые ощущения усиливаются при кашле, чихании, физической нагрузки;
• нарушается пищеварение. К примеру, женщину с паховой грыжей может беспокоить сильная диарея, запоры, вздутие живота.

Симптомы паховой грыжи могут быть ярко-выраженными или не проявляться вообще. К примеру, у женщины может быть только паховое выпячивание и больше никаких признаков. Причем выпячивание может болеть у представительницы слабого пола во время менструального кровотечения или во время полового акта.

Таким образом, если у представительницы слабого пола только появляется паховая грыжа, то ее могут беспокоить следующие симптомы.

У нее:

• сильных болевых ощущений нет;
• появляется только небольшой дискомфорт. Обычно он проявляется в том случае, если представительница слабого пола долгое время находилась в вертикальном положении или длительное время занималась спортом.

А если грыжа уже сформировалась, то ее беспокоят следующие симптомы.

У нее:

• появляются сильные боли, которые усиливаются или уменьшаются в том случае, если представительница слабого пола даже пребывает в спокойном состоянии;
• во время осмотра врач может заметить сильное выпячивание, локализованное на лобке, в паховой области.

Очень часто от паховых грыж страдают именно беременные женщины. Паховый канал – это очень уязвимое место, которое во время беременности подвергается огромным нагрузкам. Причем эта нагрузка увеличивается по мере роста плода и увеличения размеров матки. А еще часто представительницы слабого пола во время беременности страдают от проблем со стулом. Запоры у беременных – это частое явление, которое также приводит к появлению у представительницы женского пола паховой грыжи.

Во время беременности мышцы пресса у женщины растягиваются, теряют свою эластичность, тонус, что приводит к появлению грыжи.

Симптомы паховой грыжи у беременных ничем не отличаются от симптомов, которые появляются у обычных людей. Болевых ощущений у пациентки может не возникнуть, а вот сильный дискомфорт она может ощущать. Причем этот дискомфорт может усиливаться в связи с увеличением срока беременности. У беременных паховая грыжи может проявляться себя неприятными симптомами при физических нагрузках и в вертикальном положении. В горизонтальном положении или в состоянии покоя представительницу слабого пола никакие неприятные симптомы не беспокоят.

По стадии развития недуга врач может определить то, насколько безопасными для представительницы слабого пола и ее плода будут естественные роды. Если у дамы небольшая грыжа, то ее могут направить на естественные роды. А если у представительницы слабого пола большая грыжа и есть осложнения, то ей назначат кесарево сечение. Точно определить то, какие роды будут у дамы, может только врач. Он может учесть желание пациентки, но окончательный выбор будет только за ним.

Во время беременности представительнице слабого пола обязательно нужно носить поддерживающий бандаж. Носят его во время всей беременности. Также представительница слабого пола должна избегать физических нагрузок. Она может выполнять легкие упражнения, помогающие укрепить брюшной пресс и стенку живота.

Хирургическую операцию беременной даме не проводят. Но в особо тяжелых случаях и при наличии у представительницы слабого пола особых медицинских показаний ее могут провести.

Виды операций при паховой грыже у женщин

В настоящее время для удаления паховой грыжи у женщин используют следующие хирургические методики:

1. Натяжная (классическая) герниопластика. Закрытие грыжевых ворот осуществляется за счет стягивания участков мышц, фасций. Данная методика в настоящее время применяется крайне редко и только при незначительных грыжевых выпячиваниях, так как после нее нередки рецидивы. Кроме того, в области стянутых тканей могут наблюдаться нарушения кровообращения той или иной степени выраженности.
2. Лапароскопическая герниопластика. Вмешательство выполняется при помощи современного эндоскопического оборудования через небольшой разрез (не более 1 см) в брюшной полости. Главными преимуществами этой операции при паховой грыже у женщин являются малая травматичность мягких тканей, незначительный объем кровопотери, низкий риск развития осложнений и короткий период реабилитации.
3. Ненатяжная герниопластика. Данная методика подразумевает закрытие грыжевых ворот при помощи специального сетчатого протеза. Через его ячейки в дальнейшем прорастают волокна соединительной ткани и надежно закрывают просвет пахового канала. Главным преимуществом данной операции является низкая частота рецидивов. Однако есть и недостаток – сетчатый протез представляет собой чужеродный для организма материал и у незначительного числа пациенток происходит его отторжение.

Внимание! Фотография шокирующего содержания.Для просмотра нажмите на ссылку.

В послеоперационном периоде с целью профилактики присоединения инфекционно-воспалительных осложнений назначают антибиотикотерапию. Ее продолжительность определяется хирургом исходя из особенностей заболевания, состояния пациентки и вида оперативного вмешательства.

Лапароскопические операции при паховой грыже у женщин нередко проводятся в амбулаторных условиях, и пациентка в этот же день может покинуть клинику. В других случаях срок госпитализации составляет 7–14 дней.

В послеоперационном периоде рекомендуются занятия лечебной физкультурой и диетическое питание, включающее в себя легкоусвояемые блюда, богатые витаминами и микроэлементами.

Условно все паховые грыжи врачи делят на несколько основных видов.

Они бывают:

1. Косыми. Такой недуг может быть наследственным или приобретенным. После возникновения выпячивание быстро выходит из паховой ямки через внутреннее кольцо.
2. Комбинированной. Это очень сложная патология. В данном случае грыжа состоит из нескольких мешочков, которые не связаны друг с другом. Все эти мешочки имеют разные выводящие отверстия. Избавиться от такой грыжи бывает очень сложно.
3. Скользящей. Это мешок, сформированный в париетальной области брюшины, в котором могут находиться разные органы. Это может быть стенка мочевого пузыря, яичники, фаллопиевы трубы, матка, слепая кишка. Причем выпячивание полностью покрывает соскальзывающий орган и оказывает негативное воздействие на его работу.
4. Прямая. Она обычно появляется у представительниц слабого пола пожилого возраста. При этом у представительницы слабого пола кишечник выпячивается в область паха. Обычно к появлению прямой паховой грыжи приводят тяжелые физические нагрузки, активные спортивные нагрузки. Избавиться от такой грыжи можно только хирургическим путем. Причем после операции у дамы могут появиться рецидивы, т.е. грыжа может появиться вновь. Избавиться от нее помогает только повторная хирургическая операция.
5. Рецидивными. Такие грыжи обычно появляются у тех пациентов, которым ранее проводились операции по удалению грыжи.

А еще грыжи делятся на несколько видов по степени их исправимости.

Они бывают:

• Вправимыми. Такую грыжи представительница слабого пола может вправить самостоятельно. Ей требуется только лечь на спину. Вправить можно руками, но перед этим их желательно помыть.
• Невправимыми. Их пациентка не способна вправить самостоятельно. Обычно такие грыжи находятся постоянно в одном состоянии. Причем если в них развивается спаечный процесс, то вправить такую грыжу нельзя. Такие грыжи могут нарушить пищеварение, вызвать сильную рвоту, снизить трудоспособность представительницы слабого пола.

Таким образом, если у представительницы слабого пола появились какие-то неприятные признаки, то ей следует срочно обратиться к своему лечащему врачу.

Только он сможет провести полное обследование пациентки и назначить ей грамотное лечение.

Вначале врач должен выслушать пациентку, осмотреть ее.

Он должен:

• Провести пальпацию грыжевого мешка.

При этом врач:

• изучает симптомы «кашлевого толчка». Во время кашля вибрация передается и содержимому грыжевого мешка, что очень заметно при обычном кашле.
• использует симптом « натянутой струны». При выпрямлении ног дама может испытывать натяжение в животе. Обычно оно образуется у пациенток, которые имеют грыжу, образовавшуюся вместе со спаечным процессом. Именно поэтому в сидячем и лежачем положении дама стремится немного нагнуться вперед. Это помогает ей избавиться от неприятных ощущений.
• определяет то, насколько грыжа является вправляемой.

Дополнительно представительнице женского пола могут назначить инструментальные методы исследования.

• УЗИ диагностику. Такое обследование не только помогает выявить грыжу, но и определить ее содержимое. Перед проведением хирургического вмешательства эта информация врачу просто необходима.
• Бимануальное обследование. Его проводят через влагалище, прямую кишку. Данная диагностика позволяет врачу определить наличие в грыжевом мешке женских половых органов. К примеру, яичника.

Только после полного обследования пациентку направляют на операцию.

Психосоматика грыжи

Существует теория, согласно которой все болезни появляются под влиянием собственных мыслей, страхов, негативного настроя, а также влиянию извне. Психосоматика связывает человеческие недуги с определенно направленной негативной энергией, в которой живет сам больной и его семья. Данную теорию изучают и развивают множество психологов с мировым именем, среди которых Луиза Хей, Владимир Жикаренцев, Валерия Синельникова, Лиз Бурбо, а также гуру Ар Сантэм и др.

Учитывая многочисленные исследования по влиянию мыслей на человека и его состояние, психосоматика имеет право на жизнь. Это вовсе не значит, что к врачу можно не идти. Необходимо получить квалифицированную медицинскую помощь. Привести в порядок мысли полезно не только для грыжи, но и для общего душевного здоровья.

Интерпретации возникновения грыжи:

• угнетение;
• разочарование;
• разрыв длительных отношений;
• большие нагрузки, бремя;
• неспособность выразиться в творчестве;
• чувство, что вас загнали в угол, и выхода нет;
• страх перед будущим и боязнь материальных проблем;
• гордыня, чрезмерное накопительство и хвастовство богатством.

Для улучшения здоровья важно отказаться от негативных мыслей и ощущений. Необходимо настроиться на позитив, поверить, что все будет хорошо, проблемы решатся, и у вас все в жизни получится. Согласно последнему пункту, нужно принимать всех окружающих как равных, не ставить себя выше остальных и держать свое благополучие при себе. Важно не бояться поражений и трудностей, решаться на что-то новое, не ограничивать себя из-за страхов.

Возможные осложнения

Наиболее часто наблюдается осложнение в виде ущемления, а при выходе в составе грыжи слепой кишки возможно развитие воспаления червеобразного отростка (аппендикса) прямо внутри паховой грыжи. И в том, и в другом случае развивается картина «острого живота»: сильнейшие боли в животе, сухость во рту, тошнота, повторяющаяся неукротимая рвота.

При возникновении осложнений следует немедленно обратиться в хирургический стационар, поскольку необходима срочная операция.

Грыжа паховая способна вызвать последствия, крайне опасные для здоровья и жизни пациента. Выделяют несколько видов осложнений.

Часто при несвоевременном лечении у женщин развивается воспаление. Происходит это на фоне таких серьезных заболеваний, как аппендицит, колит, болезни женских половых органов. Это незначительное повышение температуры тела, недомогание. Главную опасность составляет образование спаек, из-за которых вправимая грыжа становится невправимой. При появлении лихорадки, тошноты и рвоты, следует немедленно обратиться к врачу.

Закупорка

При попадании части кишки в грыжевый мешок, возникает каловая закупорка. Данный процесс вызывает кишечную непроходимость, что влечет за собой сбои в работе желудочно-кишечного тракта, а в некоторых случаях некроз тканей кишки. Наиболее часто закупорка случается у пожилых пациентов и требует хирургического вмешательства.

Ущемление

Ущемление считается самым опасным осложнением. Под воздействием определенных причин, в грыжевых воротах происходит ущемление содержимого мешка. Этот процесс приводит к нарушению кровообращения и отмиранию здоровых тканей. К симптомам ущемления относятся:

• сильная боль;
• невозможность вправить содержимое мешка;
• потеря сознания;
• тошнота, недомогание, рвота;
• повышение температуры.

При появлении подобных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу. Своевременная медицинская помощь поможет избежать тяжелых последствий в будущем.

Вероятность повторного возникновения паховой грыжи у женщин составляет примерно 10%. Рецидивы чаще всего возникают после выполнения классической герниопластики.

Диета

Соблюдение специальной диеты при паховой грыже обязательно, она направлена на решение основных проблем:

• запоры (главный «враг» паховой грыжи);
• процесс брожения в желудке и кишечнике (разрешены только натуральные продукты);
• газообразование;
• снижение массы тела (если это необходимо).

Запрещенные продукты:

• молоко;
• капуста;
• бобовые;
• кукуруза;
• лук;
• белый хлеб и сдобная выпечка;
• чернослив, курага, инжир;
• яблоки, груши, персики, вишня (в свежем виде);
• картофель;
• соления;
• газированные напитки;
• полуфабрикаты, фастфуд, магазинная колбаса или сосиски;
• жевательная резинка;
• сладости;
• грибы;
• жирное, жареное, копченое.

Основной рацион питания:

• нежирное мясо и рыба;
• творог и другие натуральные кисломолочные продукты без добавок;
• цельнозерновой хлеб;
• гречка, овсянка;
• бананы;
• отруби;
• овощи, богатые клетчаткой, (особенно морковь), листовой салат;
• печеные яблоки;
• яйца;
• натуральное фруктовое желе;
• отвар шиповника.

Лечебная физкультура при паховой грыже у женщин

Некоторые женщины полагают, что регулярные физические упражнения помогут им накачать мышцы пресса и избавят от паховой грыжи без операции. На самом деле это мнение ошибочно. Если грыжа уже сформировалась, то избавиться от нее можно исключительно хирургическим путем. Кроме того, интенсивная физическая нагрузка грозит ущемлением паховой грыжи и развитием потенциально опасных для жизни осложнений.

Лечебная физкультура может быть эффективной только как метод профилактики развития заболевания (при наличии наследственной предрасположенности, но до появления первых симптомов заболевания), а также его повторного возникновения в дальнейшем. После грыжесечения приступать к занятиям лечебной гимнастикой следует с разрешения лечащего врача.

Профилактика

Основными мерами профилактики формирования паховых грыж у женщин являются:

• поддержание нормальной массы тела (индекс массы тела в пределах 18,5–24,99);
• предотвращение травм паховой области;
• ношение во время беременности и в послеродовом периоде специального бандажа;
• при занятиях женской тяжелой атлетикой обязательное использование специальных защитных бандажей;
• своевременное и активное лечение заболеваний органов дыхания, которые сопровождаются кашлем;
• активное лечение хронических запоров.

1. Ежедневные утренние зарядки, прогулки на свежем воздухе не менее 30 мин в день.
2. Ведение активного образа жизни — современные шагомеры, фитнес браслеты помогут вам в этом.
3. Занятие в тренажерных залах под контролем фитнес-тренера.
4. Соблюдение режима питания и поддержание постоянного индекса массы тела на уровне 20-22 кг/м2.
5. Во время беременности использовать специальные поддерживающие бандажи.
6. Избегать травм паховой области, резкого поднятия тяжестей.