Спинальная пункция: показания и метод выполнения

Пункция спинного мозга (поясничный или люмбальный прокол), как диагностическая или лечебная процедура, используется врачами достаточно давно. В связи с внедрением в медицинскую практику новых методов диагностики (КТ, МРТ и т. п.) частота проведения этого вмешательства заметно снизилась, однако, все еще сохраняет актуальность.

Анатомические нюансы

У человека спинной мозг находится в костном канале, образованном позвонками. Вверху он непосредственно переходит в продолговатый мозг, а внизу заканчивается заострением, имеющим коническую форму, на уровне второго поясничного позвонка.

Спинной мозг покрывается тремя наружными оболочками: твердой, паутинной (арахноидальной) и мягкой. Между паутинной и мягкой оболочками располагается так называемое субарахноидальное пространство, которое заполнено спинномозговой жидкостью (ликвором). Средний объем спинномозгового ликвора у взрослого человека составляет 120–270 мл и непрерывно сообщается с жидкостью подпаутинного пространства головного мозга и мозговых желудочков. Спинномозговые оболочки заканчиваются на уровне первых крестцовых позвонков, то есть намного ниже расположения самого спинного мозга.

Строго говоря, термин «пункция спинного мозга» является не совсем правильным, так как при этой манипуляции выполняют прокол субарахноидального пространства на таком уровне, где спинномозговые структуры отсутствуют.

Характеристики спинномозговой жидкости

Ликвор в норме абсолютно прозрачен и бесцветен. Оценку давления практически можно произвести по скорости истекания ликвора из просвета иглы: норме соответствует примерно 1 капля в 1 секунду.

Если спинномозговую жидкость берут с целью дальнейшего лабораторного анализа, то при этом определяют такие показатели:

• Плотность. В норме она составляет 1,004–1,008. Этот показатель увеличивается при развитии воспаления и уменьшается при состояниях, сопровождающихся избыточным образованием ликвора.
• Уровень pH. Нормальным показателем считается 7,36–7,8. Повышение происходит при менингитах, энцефалитах и некоторых других заболеваниях. Снижение – при нейросифилисе, эпилепсии, алкоголизме и т. д.
• Цвет. Изменение окраски ликвора связано с наличием патологических процессов в субарахноидальном пространстве. Так, интенсивно желтый цвет жидкости может указывать на кровоизлияние.
• Прозрачность. Помутнение ликвора обычно связано с высоким содержанием лейкоцитов в нем при инфекционно-воспалительных заболеваниях, например, менингите.
• Содержание клеточных элементов. В норме выявляется менее 5 клеток в 1 мкл (преимущественно – моноциты и лимфоциты). Увеличение содержания нейтрофилов указывает на бактериальную инфекцию. Повышенный уровень лимфоцитов – на вирусную инфекцию или хроническое течение болезни. Эозинофиллез характерен для паразитарной инвазии. Выявление эритроцитов прямо указывает на кровоизлияние в субарахноидальное пространство.
• Биохимическое исследование. Белок в ликворе определяется на уровне около 0,44 г/л и увеличивается при энцефалитах, менингитах, опухолях ЦНС, гидроцефалии и других состояниях. Глюкоза определяется в концентрации 2,5-3,8 ммоль/л и зависит от ее уровня в крови. Повышение ее содержания диагностируется при менингитах, а снижение – при формировании инсультов.

При подозрении на инфекционное поражение оболочек спинного и/или головного мозга выполняют также бактериоскопическое и бактериологическое исследование ликвора с целью идентификации возбудителя.

Методика проведения

Пункция спинного мозга должна выполняться исключительно в условиях стационара специалистом, досконально владеющим этой методикой.

Манипуляцию производят в положении больного сидя или лежа. Наиболее предпочтительной является поза лежа на боку с сильно прижатыми к грудной клетке коленями, максимально опущенной головой и согнутой спиной. В таком положении увеличиваются межпозвоночные промежутки, вследствие чего снижается риск неприятных последствий при проведении манипуляции. Важно сохранять неподвижность на протяжении всей процедуры.

Пункция позвоночника проводится на уровне между третьим и четвертым поясничными позвонками. У детей поясничный прокол выполняется между четвертым и пятым поясничными позвонками (с учетом возрастных анатомических особенностей спинномозговых структур и позвоночника).

Последовательность действий врача:

1. Кожа обрабатывается любым антисептическим раствором (например, йодом и спиртом).
2. Проводят местное обезболивание (например, раствором новокаина) места прокола.
3. Прокол выполняется под определенным углом между остистыми отростками поясничных позвонков. Для этого применяется специальная игла с просветным мандреном.
4. Появление ликвора свидетельствует о правильно проведенной процедуре.
5. Дальнейшие действия обусловлены целью манипуляции: берут на анализ спинномозговую жидкость (в объеме приблизительно 10 мл), вводят лекарственные препараты в субарахноидальное пространство и т. д.
6. Иглу извлекают, место прокола заклеивают стерильной повязкой.

После окончания процедуры больной переворачивается на живот и пребывает в таком положении не менее двух часов. Это проводится с целью предупреждения такого последствия, как постпункционный синдром, связанный с истечением жидкости сквозь дефект в твердой оболочке.

Важно знать, что, несмотря на проводимое обезболивание, момент прокола может сопровождаться неприятными ощущениями.

Зачем делают поясничный прокол?

Пункцию спинного мозга выполняют с различными целями. К главным из них относятся:

• Забор спинномозговой жидкости для ее последующего анализа.
• Оценка давления спинномозговой жидкости, изучение проходимости субарахноидального пространства при помощи специальных компрессионных тестов.
• Введение лекарственных средств в спинномозговой канал, например, антибиотиков или цитостатиков.
• Удаление избыточного количества ликвора при некоторых заболеваниях.

Наиболее часто пункция спинного мозга применяется именно с диагностической целью. В каких же случаях она используется:

• Субарахноидальные кровотечения в области головного и спинного мозга (например, при инсульте или травмах).
• Некоторые инфекционные заболевания – менингит, энцефалит, вентрикулит, нейросифилис и другие.
• Злокачественное поражение оболочек спинного и/или головного мозга.
• Подозрение на ликворею или наличие ликворных фистул (с применением красителей или контрастных веществ).
• Нормотензивная гидроцефалия.

Также пункцию спинного мозга иногда делают при лихорадке неясной этиологии в раннем детском возрасте (до двух лет), демиелинизирующих процессах, паранеопластическом синдроме и некоторых других патологиях.

Противопоказания

Для проведения этой процедуры имеются также и противопоказания. К ним относятся:

• Состояния, при которых имеется большой риск осевого вклинения – выраженный отек мозговых структур и внутричерепная гипертензия, окклюзионная гидроцефалия, некоторые опухоли головного мозга и т. д.
• Инфекционно-воспалительные процессы в поясничной области.
• Серьезные нарушения коагуляционной системы, применение препаратов, влияющих на свертывание крови.

В любом случае показания и противопоказания к проведению такой процедуры устанавливаются исключительно врачом.

Осложнения

Как и любая инвазивная процедура, люмбальная пункция имеет свои осложнения. Их частота составляет в среднем до 0,5%.

К наиболее частым последствиям поясничного прокола относятся:

• Осевое вклинение с развитием дислокации (смещение структур) головного мозга. Это осложнение чаще развивается после резкого уменьшения давления спинномозговой жидкости, вследствие чего структуры головного мозга (чаще – продолговатый мозг и часть мозжечка) оказываются «вклиненными» в большое затылочное отверстие.
• Развитие инфекционных осложнений.
• Возникновение головных болей, которые обычно купируются в положении лежа.
• Корешковый синдром (возникновение стойких болей в результате повреждения спинномозговых корешков).
• Менингеальные проявления. Особенно часто развиваются при введении в подпаутинное пространство лекарственных средств или контрастных веществ.
• Образование межпозвонковой грыжи в результате повреждения хрящевой ткани диска.
• Кровотечения и другие геморрагические осложнения.

При проведении спинномозговой пункции опытным специалистом с оценкой всех показаний и противопоказаний к этой процедуре, а также четком соблюдении пациентом указаний лечащего врача, риск появления осложнений чрезвычайно низкий.

Частые вопросы

Какие показания для проведения спинальной пункции?

Спинальная пункция может быть проведена для диагностики инфекционных заболеваний центральной нервной системы, определения давления внутри черепа, получения образцов цереброспинальной жидкости для анализа, а также для введения лекарственных препаратов.

Как происходит выполнение спинальной пункции?

Во время спинальной пункции пациент лежит на боку или сидит, согнувшись в пояснице. Врач обезболивает место укола, затем вводит иглу между позвонками в поясничном отделе позвоночника и извлекает небольшое количество цереброспинальной жидкости для анализа или вводит необходимые препараты.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Перед проведением спинальной пункции необходимо тщательно изучить медицинскую историю пациента, провести осмотр и оценку состояния позвоночника, чтобы исключить наличие противопоказаний к данной процедуре.

СОВЕТ №2

Для уменьшения дискомфорта пациента во время спинальной пункции, врач может рекомендовать принять позу, при которой позвоночник будет максимально расслаблен, что облегчит доступ к месту пункции.

СОВЕТ №3

После проведения спинальной пункции важно обеспечить пациенту полный покой и наблюдение в течение нескольких часов, чтобы предотвратить возможные осложнения и обеспечить быстрое восстановление.