Презентация на тему дисплазия тазобедренного сустава

14. ДЕТЯМ ДО 1,5 ЛЕТ ВЫПОЛНЯЕТСЯ ЗАКРЫТОЕ ИЛИ ОТКРЫТОЕ ВПРАВЛЕНИЕ

контрастир

ованием

Пациентка Н, 11 мес

Диагноз: врожденный вывих

правого бедра

Интраоперационная

картина

1- Стриктура капсулы сустав а

2- Гипертрофия круглой связки головки бедра

3- Головка бедра

Открытое вправление, фиксация в

гипсовой повязке.

4. Клинические симптомы

Исследование ребёнка имеет особенности в зависимости

функционального состояния тазобедренного сустава.

Осмотр проводят в тихой и спокойной обстановке, в

теплом помещении, после кормления, в состоянии

максимального расслабления мышц. Можно выделить 4

группы клинических тестов, которые могут указывать

на дисплазию тазобедренного сустава у детей первого

• укорочение бедра

• симптом соскальзывания Маркса-Ортолани

ограничение отведения бедра

• Золотым стандартом ранней диагностики дисплазии тазобедренного

сустава является симптом Маркса-Ортолани (см. рисунок). Симптом

году и независимо от него итальянским педиатром Марино Ортолани

в 1936 году как симптом «щелчка»[13]. Василий Оскарович Маркс так

• «Ребенка укладывают на спину, причём его лицо обращено к врачу.

Последний сгибает обе ножки больного в тазобедренных и коленных

суставах и захватывает руками бедра так, что большие пальцы

бедер. Врач медленно, избегая форсированных движений, отводит

бедра равномерно в обе стороны. Усилий для получения отведений не

требуется, так как в этом положении ребёнок утрачивает способность

сопротивляться. При нормальных отношениях в суставах оба бедра в

положении крайнего отведения почти касаются наружными

отведения соскальзывает в вертлужную впадину, что сопровождается

характерным толчком. Если после этого вправления бедро оставить в

положении отведения, оно само начинает приводиться и, достигнув

определённой степени приведения, производит быстрое

толчкообразное движение в направлении приведения,

соответствующее моменту вывихивания головки из вертлужной

впадины. Такое движение легко заметить, если внимательно следить

за приводящимся бедром»

«Если при выявлении врождённого вывиха бедра у

младенца симптом соскальзывания не вызывается

потому, что он уже исчез, то при сохранившемся вывихе

на смену симптому соскальзывания появляется симптом

ограничения отведения бедер. У здорового

новорождённого можно развести ножки в

тазобедренных суставах на 80—90° каждую, уложить

разведенные бедра наружными поверхностями на ложе.

60°, то у новорождённого, по-видимому, — врождённый

вывих бедра. У здорового семи — восьмимесячного

младенца можно отвести каждую ножку на 60—70°.

Если удается отвести каждую ножку только до 40—50°,

в тазобедренных суставах разводят, захватывая их так

же, как при выявлении симптома соскальзывания (цит.

по В. О. Марксу)»

Такие факторы, как «наличие дисплазии суставов у родителей», «тазовое предлежание», «крупный плод», «деформация стоп», «токсикоз

беременности», в особенности у девочек, должны настораживать в плане возможной врождённой патологии суставов. Риск врождённой патологии

тазобедренного сустава в этих случаях возрастает десятикратно. Поэтому таких детей, даже если ортопедическая симптоматика отсутствует, относят

к группе риска по врождённому вывиху бедра.

Большинство ортопедов и смежных специалистов под дисплазией в широком смысле подразумевают врождённую неполноценность сустава, которая

вертлужной впадиной, при подвывихе — только частично. Дисплазия в узком смысле, или предвывих, характеризуется нарушением развития

тазобедренного сустава без смещения сочленяющих элементов сустава. Однако многие ортопеды и хирурги используют термин «дисплазия» в

собирательном понятии, включая в него все аномалии — от рентгенологического едва улавливаемого недоразвития крыши сустава без смещения

головки бедра до истинного вывиха[4].

• Большая часть головки бедра и вертлужной впадины у детей раннего возраста

состоит из хрящей, которые невидимы на рентгеновском снимке, поэтому для

чтения рентгенограмм применяют различные схемы. Прежде всего проводят

Проводят горизонтальную линию через У-образные хрящи, через нижние точки

подвздошной кости (линия Хильгенрейнера). Через наружно верхний край,

перпендикулярно горизонтальной линии, проводят линию Перкина. Часто

бывает, что на стороне поражения невозможно определить верхний край

симметрично, на таком же расстоянии от срединной линии, проводят

вертикальную линию (перпендикулярно горизонтальной). Она и будет

обозначать невидимый на рентгенограмме верхнелатеральный край впадины.

горизонтальной линией Хильгенрейнера. Образованный угол называется

«ацетабулярный угол» или угол наклона крыши вертлужной впадины.

К вспомогательным линиям относят линию Шентона и Кальве. Линия Шентона

(запирательно-бедренная дуга) в норме «представляет собой мысленное

краевой контур шейки бедра» (В. О. Маркс, 1978). При патологии (смещении

https://www.youtube.com/watch?v=sNnQMKMVYZw

бедра латерально и вверх) эта линия разрывается.

При дисплазии ядра окостенения появляются позже, размеры их меньше, они

развиваются медленнее. В норме ядро окостенения головки бедренной кости

большей своей частью располагается медиальнее линии Перкина и ниже линии

Хильгенрейнера. При подвывихе и вывихе она смещается вверх и латерально.

Ядра окостенения головки бедра появляются у девочек в 4 месячном, у

мальчиков в 6 месячном возрасте.

равен в среднем 25—29°. Угол наклона у грудного [ребенка в связи с

прогрессирующим окостенением таза от месяца к месяцу уменьшается. К

одному году жизни угол равен в нормальных условиях у мальчиков 18,4 У

девочек — 20,0°. К 5 годам жизни он бывает меньше 15,0° у детей обоего

пола. Углы наклона крыши, превышающие средние цифры, означают

задержку нормального окостенения, то есть ту или иную степень дисплазии

месяцы жизни младенца» (Маркс В. О.)

Очень важный показатель, характеризующий дисплазию

тазобедренного сустава, — «величина h», характеризующая вертикальное

смещение головки бедра. Это расстояние от линии Хильгенрейнера до центра

головки бедра, то есть примерно до середины видимой на рентгенограмме

метаэпифизарной пластинки бедренной кости (на 1-1,5 мм выше).

В норме величина «h» составляет от 9 до 12 мм. Уменьшение этого размера

или различие его справа и слева указывают на дисплазию.

смещения головки бедра относительно вертлужной впадины. Это расстояние

от дна вертлужной впадины до линии «h». В норме он не превышает 15 мм.

15. Хирургическое лечение

Лечение

Основными принципами лечения являются: раннее начало,

применение ортопедических средств для длительного удержания ножек в

положении отведения и сгибания, активные движения в тазобедренных суставах

в пределах дозволенного диапазона.

«Для лечения дисплазии тазобедренного сустава без смещения и со смещением

аппаратов и других приспособлений. Все они рассчитаны на то, чтобы удержать

в положении разведения ножки ребёнка и обеспечить им функцию. У детей

первых 2—3 мес. при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава или

наличии клинических симптомов вывиха не требуется рентгенологического

подтверждения диагноза, ибо в любом случае необходимо применять одни и те

же лечебно-профилактические меры — разведение ножек с помощью мягких

применением отводяще-круговых движений в суставе, массаж ягодичных мышц.

Для лечения детей с дисплазией способом разведения ножек пригодны пелёнки,

„штанишки“ Бекера, подушки Фрейка, стремена Павлика, эластичные шины. В

этом возрасте совершенно недопустимо применение жёстких конструкций, то

есть шин, препятствующих движениям конечностей, совершаемым

младенцем[16]»

Чаще всего для лечения врождённого вывиха бедра применяют: стремена

применяется одномоментное вправление вывиха и кокситная повязка. При

неэффективности консервативного лечения применяют различные виды

корригирующих операций. Одним из методов лечения лёгких дисплазий и

профилактики является широкое пеленание.

• В 1896 году Адольф Лоренц опубликовал первые случаи излечения

врождённого вывиха бедра при помощи бескровного вправления с

повязкой в положении сгибания и отведения в тазобедреном суставе под

прямым углом (первое положение Лоренца). Закрытое вправление

вывиха проводят детям от 2 до 6 лет. До 2-летнего возраста вправление

вывиха бедра достаточно эффективны, и обычно применяют

функциональные методы вправления (отводящие шины или стремена

Павлика), кроме того после вправления вывиха приходится держать

рекомендован до тех пор, пока ребёнок не научится вести себя

опрятно[21]. После 5 летнего возраста бескровное вправление вывиха

технически сложно или даже невозможно. В этих случаях применяют

хирургическое лечение — открытое вправление.

методом скелетного вытяжения у детей в возрасте от 1.5 до 6-8 лет. Чем

больше возраст ребёнка, тем больше вероятность в необходимости

завершения лечения хирургическим путём.

Для лечения врождённого вывиха бедра

применяют большое количество

хирургических методов, которые можно

Открытое вправление вывиха

Операции на проксимальном отделе бедренной

деротационные остеотомии)

Операции на тазовом компоненте (остеотомия

таза по Хиари)

Паллиативные операции (Шанца, Кенига)

↑ Dahlstrom H, Oberg L, Friberg S. Sonography in congenital dislocation of the hip. Acta Orthop Scand 1986;

57:402-406

483—487

↑ Burke SW, Macey TI, Roberts JM, et al. Congenital dislocation of the hip in the American black. Clin Orthop

У ДЕТЕЙ СТАРШЕ 1.5 ЛЕТ ВПРАВЛЕНИЕ СОЧЕТАЕТСЯ С

ВНЕСУСТАВНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИЕЙ

ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА БЕДРЕННОЙ КОСТИ И ВЕРТЛУЖНОЙ

ВПАДИНЫ

хирургическое лечение

Двухэтапное

Смещение головки бедра до

ацетабулярного уровня, с

прерывистостью линии

до 2-х см.

Смещение головки бедра

выше ацетабулярного

уровня, при прерывистости

2.5 см.

ОДНОЭТАПНАЯ РЕКОНСТРУКЦИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

ПРИ ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА

Врожденный вывих

правого бедра.

Деторсионно – варизирующая

остеотомия бедренной кости,

открытое вправление, остеотомия

Двухэтапное лечение позволяет снизить вероятность

Дисплазия тазобедренного сустава – Школа доктора Комаровского