Туберкулезный остеомиелит

Патогенез туберкулеза костей

Туберкулезный остит представляет собой гранулематозное поражение, окруженное лимфоцитами и полиморфолейкоцитами, с последующим формированием казеозных фокусов, которые при их прогрессировании вызывают деструкцию трабекулярной и в более поздних стадиях — кортикальной части кости.

Очаги специфического гранулематозного воспаления подразделяются на преимущественно продуктивные и преимущественно экссудативные. Продуктивный очаг характеризуется относительно медленным доброкачественным течением, небольшими размерами, преобладанием клеточных грануляционных элементов с образованием резко отграниченных полостей, так называемых костных каверн, без тенденции к распространению.

Роль УЗИ заключается в определении мягкотканного абсцесса или суставного выпота, включая оценку его структуры. Кроме того, с помощью ультразвука хорошо визуализируется пролиферирующий синовий. Под контролем УЗИ и КТ можно выполнять биопсию для последующего гистологического исследования или осуществлять дренирование внутрикостного очага поражения или мягкотканного процесса.

Классификация туберкулеза костей

Различные проявления туберкулеза костно-мышечной системы классифицируются в зависимости от их локализации и относительной частоты встречаемости. Различают следующие варианты костного поражения при туберкулезе.

• Туберкулезный спондилит.
• Туберкулезный артрит.
• Туберкулез длинных трубчатых костей (туберкулезный остеомиелит).
• Кистозно-литический туберкулез.
• Туберкулезный дактилит.

Симптомы и признаки туберкулеза костей

Туберкулез костей начинается исподволь, постепенно. Специфические симптомы на ранних стадиях отсутствуют.

Пациентов беспокоит слабость, раздражительность, вялость, снижение работоспособности, ноющие или тянущие боли в мышцах и незначительное повышение температуры. У некоторых больных после физической нагрузки появляются неинтенсивные боли в пораженной части скелета, быстро исчезающие в состоянии покоя.

Дети с туберкулезом костей становятся рассеянными, отказываются от подвижных игр. Поводом насторожиться для родителей должны стать приподнятые плечи, косолапость, внезапная сутулость или прихрамывание без предшествующей травмы.

Иногда заметно, что ребенок бережет ногу, старается меньше на нее наступать, не прыгает на ней или подволакивает после длительной ходьбы.

Диагностика костно-суставного туберкулеза

Основой для постановки диагноза являются клинические, рентгенологические и лабораторные исследования. По совокупности всех данных уточняется этиологическая диагностика.

Клинические методы исследования

Уточняют анамнез заболевания, выясняют инфицированность больного, контакт с больным туберкулезом, состояние интраторакальных органов, условия жизни, в которых находится больной (в быту, на работе, в школе). Определяют давность заболевания и первое его проявление, периодичность симптомов, их постепенность или остроту; выясняют характер проводившегося лечения и его результаты (антибиотики). Уточняют жалобы больного, которые привели его к врачу; у взрослых больных выясняют признаки заболевания в детстве. Ошибки при распознавании костно-суставного туберкулеза, особенно его ранней диагностики, обусловливаются большим сходством клинических симптомов в начальных стадиях очень многих заболеваний, с которыми часто приходится встречаться. Широкое, не всегда обусловленное применение антибиотиков способствует проявлению атипичных форм заболевания со слабо выраженными симптомами.Особенно трудна диагностика начальных и малых форм процесса. Поэтому для выяснения этиологии заболевания необходимо йспбльзовать все метоДы ДиаНюстики, относящиеся к костно-суставному туберкулезу.Дифференциальную диагностику следует проводить с воспалительными заболеваниями, заболеваниями невоспалительного характера и опухолевыми процессами.

Туберкулезный спондилит

Остеомиелит: острое начало, абсцессы, свищи. Дифференцировать от туберкулеза очень трудно.Послетифозный спондилит: острые боли; учитывают анамнез. На рентгенограмме — скобки, спаивающие два позвонка.Болезнь Гризеля: после острой инфекции носоглотки подвывих I шейного позвонка (у детей). Вынужденное положение головы. Контрактура шейных мышц отсутствует. На передней рентгенограмме, снятой через рот, определяется разница в ширине суставной щели между I и II шейным позвонком.Врожденная кривошея у детей: клинически контрактура грудино-ключично-сосцевидной мышцы. На рентгенограмме изменений нет.Врожденные кифозы и сколиозы (у детей): полная эластичность спины. На рентгенограмме — разнообразные дефекты тел позвонков.Остеохондропатия ядер окостенения тел позвонков: апофизит, усталость, нерезкие боли в спине, ригидность мышц. На рентгенограмме — характерные краевые дефекты с четкими контурами в области передних углов тел нескольких позвонков при отсутствии очаговых изменений.Болезнь Кальве (у детей): асептический субхондральный некроз. На рентгенограмме — расширение межпозвонковых дисков, уплощение и уплотнение тел одного позвонка.Юношеский кифоз (болезнь Шеермана-May): усталость, затруднение движений, кифоз большого радиуса. На рентгенограмме — сегментированные ядра окостенения.Старческий кифоз: на рентгенограмме — деформация тел, отсутствие разрушений.Рахитический кифоз (у маленьких детей): нередко фиксированный. На рентгенограмме разрушений нет.Деформирующий спондилит: боли, ограничение подвижности спины без ригидности мышц. На рентгенограмме — деформация тел, костные разрастания.Спондилолистез: упорные боли в поясничном отделе. На рентгенограмме (боковой) — соскальзывание V поясничного позвонка.

Лечение туберкулеза костей

Все терапевтические методы должны быть направлены на быстрейшую ликвидацию активной стадии костнотуберкулезного процесса, предотвращение его прогрессирования, деструкции, образования казеоза и на восстановление нормальной или близкой к ней функции пораженного органа. Для успеха лечения больного необходимо предусмотреть разнообразные возможности развития процесса, учесть реакцию организма на инфекцию, форму и стадию процесса, давность заболевания, состояние внутренних органов и лимфатического аппарата.Методы лечения больного костным туберкулезом состоят из неспецифических общеукрепляющих средств, направленных на повышение резистентности организма, и специфических средств, направленных на возбудителя. Основным мероприятием общего порядка является санитарно-ортопедическое лечение. Оно состоит из широкого пользования физическими методами, правильно налаженного режима дня и правильного питания. Наибольшее значение приобретают климатические факторы: воздух и солнце.

Лечение воздухом

Длительное пребывание на свежем воздухе оказывает влияние на легочную вентиляцию. Воздушные ванны оказывают температурное и механическое воздействие на обнаженную поверхность тела. Для круглосуточного пребывания больных на открытом воздухе в летнее или весенне-осеннее время до первых заморозков и даже зимой строят специальные площадки, открытые павильоны, веранды. Застекленные террасы нецелесообразны и не обеспечивают достаточного пользования свежим воздухом.

Солнцелечение

Лечение солнцем как фактор раздражающей терапии проводят в виде общих световых облучений всего тела прямыми лучами (общие солнечные ванны) или рассеянной радиацией (свето-воздушные ванны) в тени защитных экранов или деревьев.Назначение солнечных ванн должно быть индивидуализировано. Начинают их в ранние утренние часы, постепенно увеличивая как время пребывания на солнце, так и размер освещаемой поверхности тела (начинают с нижних конечностей). Максимальная длительность солнцелечения может доходить в средней полосе до 3 ч, на юге — до 1.5 -2 ч.Солнечное облучение дозируют в соответствии с системой дозиметрии солнечной радиации, причем единица дозы равна 5 малым калориям в 1 мин на 1 см3 поверхности тела, перпендикулярной лучу солнца. Солнечные ванны начинают с одной дозы, или 5 калорий, постепенно повышая до 30-50 калорий. При дозиметрии учитывают температуру воздуха, его движение, влажность.Солнцелечение требует строгого наблюдения за самочувствием больного. Поводом для сокращения времени солнечной ванны служат утомление, потеря аппетита, нервное возбуждение, учащение пульса, падение веса, резкая цотливость, плохой сон. При Солнцелечении голова больного долЖна быть заменена. После солнечных и водушных ванн рекомендуется обливание, влажное обтирание, душ. В санаториях, расположенных на берегу моря, используется морское купание.Противопоказания к солнцелечению: общее тяжелое состояние, истощение, амилоидоз, понос, инфекционные заболевания, активные процессы в интраторакальных органах.В основном лечение больного костным туберкулезом проводят по месту его жительства. Вместе с тем перемена климата на более щадящий или более раздражающий оказывает несомненно благотворное влияние.

Питание больных костно-суставным туберкулезом

Питание больных костно-суставным туберкулезом должно отвечать всем требованиям, предъявляемым к питанию больных туберкулезом. Однако необходимо помнить, что у больного костно-суставным туберкулезом, который длительно находится на постельном режиме, функция пищеварительных органов ослаблена, перистальтика вялая, поэтому в его пищу должны входить вещества, усиливающие перистальтику.

Режим дня больного костным туберкулезом

Необходим строгий распорядок дня с правильной сменой покоя и занятий. В детских учреждениях в режим дня включаются школьные и внешкольные занятия, проводимые специальным штатом педагогов.В санаториях для взрослых в режим дня также входят занятия, которые носят обязательный характер: трудовые процессы, лекции, усовершенствование знаний, заочное обучение и т. д.Важнейшим компонентом санаторного режима является режим сна. Необходима дифференцированная организация его как ночью, так и днем в зависимости от возраста больного.

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию проводят на фоне санаторно-ортопедического лечения, которое является основой всего комплекса лечебных мероприятий. Особенно эффективно антибактериальное лечение синовиальных и свежих костных форм процесса до образования казеоза или при свежих абсцессах. Успех антибактериальной терапии зависит от возможно более раннего начала его применения, достаточной длительности и непрерывности лечения при оптимальных дозировках. Отмечены сокращение срока активной стадии процесса, остановка его прогрессирования, восстановление костной структуры в очаге поражения, уменьшение осложнений.Лечение проводят комбинированное туберкулостатиками. При остром течении процесса, угрозе прорыва очага в сустав назначают три препарата на l.5-2 мес, а в дальнейшем переходят на два препарата в оптимальных дозах. Проводят уплотненный курс до потери активности процесса. В среднем лечение продолжают от 6 до 12 мес в зависимости от общего состояния больного, характера процесса и эффективности лечения. При костно-суставном туберкулезе общие принципы лечения те же, что и при туберкулезе других органов.Стрептомицин.Лечение костно-суставного туберкулеза должно быть комплексным и включать в себя как консервативные, так и хирургические методы. Больному следует обеспечивать рациональное питание с достаточным содержанием белков, витаминов и микроэлементов, продолжительное пребывание на свежем воздухе, а также предоставлять санаторно-курортное лечение. Если больной испытывает дефицит солнечного цвета, то он пополняется искусственным ультрафиолетовым облучением. Лечение должно быть продолжительным, оно проводится в специальных лечебных учреждениях (противотуберкулезных больницах, диспансерах, санаториях).Антибактериальная терапия предусматривает применение противотуберкулезных антибиотиков (рифампицина, циклосерина, канамицина, пасомицина), химических антибактериальных препаратов (изониазида, ПАСК, салюзида, фтивазида, рифадина, этамбутола и др.). Канамицин или пасомицин назначают по 1-2 г в сутки (детям 0,5-1 г) в комбинации с ПАСК, бепаском, фтивазидом, тубазидом и др. (по 10 ООО ЕД 2-3 раза в сутки). Лечение туберкулином в настоящее время утратило свою актуальность.

Лечение туберкулеза костей комплексное, включает в себя диету, общеукрепляющие мероприятия и медикаментозную терапию. Больных направляют в специализированные центры, диспансеры и санатории. В активной фазе назначают постельный режим, в последующем рекомендуют больше бывать на свежем воздухе и принимать солнечные ванны, применяют массаж и лечебную физкультуру.

В активной фазе в организме пациента происходит усиленный распад белков, поэтому ему увеличивают количество пищи на 1/3 по сравнению с нормой и назначают легкоусвояемую диету с высоким содержанием белка, включающую в себя яйца, отварную рыбу, блюда из мясного фарша, супы на рыбном и мясном бульоне.

В период выздоровления увеличивают количество молочных продуктов, в период проведения антибиотикотерапии рекомендуют употреблять большое количество свежих овощей и фруктов.

Пациентам с туберкулезом костей назначают антибактериальную терапию: этамбутол, пиразинамид, изониазид, рифампицин и другие препараты. При необходимости проводят хирургические вмешательства.

Объем операции зависит от отсутствия или наличия свищей и абсцессов, а также от степени разрушения кости. Секвестры иссекают, свищевые ходы и полости абсцессов промывают растворами антибиотиков и антисептиков.

При благоприятном течении полости со временем закрываются, при неблагоприятном – иссекаются хирургом.

К лечению туберкулезного остеомиелита необходимо подходить комплексно. Процесс выздоровления может затянуться на годы (до 3 лет). Обычно в перечень назначаемых терапевтических мероприятий входит специфическое лечение и общеукрепляющие процедуры.

Антибиотики дают некоторый эффект только на начальных этапах, позднее их применение абсолютно бесполезно. Основным методом является прием противотуберкулезных препаратов (противотуберкулёзная химиотерапия).

В дополнение к этому важно:

• улучшить бытовые условия больного;
• обеспечить его достаточным питанием;
• устранить нехватку витаминов;
• в случае наркомании или алкоголизма перед началом лечения провести очищение организма (детоксикацию);
• контролировать длительность и регулярность нахождения больного на свежем воздухе;
• организовать курортное лечение, желательно в горной местности;
• нормализовать психологическое состояние.